طلب مساعدة

هدفنا هو خدمتك بشكل أفضل، ولهذا السبب نحتاج إلى هذه المعلومات. المعلومات خاصة للاستخدام الداخلي فقط ولن تتم مشاركته مع أي شخص. الصندوق الذي بجانبه نجمة "إنه إلزامي".

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

اسم المريض *

تاريخ الميلاد *

الجنس *

الجنسية *

رقم الهاتف *

البريد الالكتروني *

العنوان بالتفصيل *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Country

الوضع العائلي *

مكان العمل *

الجهة الضامنة *

نوع السرطان *

مرحلة السرطان

الطبيب المعالج *

المركز الطبي(المستشفى) *

العلاج الحالي *

نوع الحاجة *

آخر

شرح للحاجة(مع المبلغ اذا توفر) *

شرح الوضع الاقتصادي *

ارفق تقرير الطبيب بالحالة والحاجة: الحد المسموح: 2 ميغا *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 6 files.

ملاحظة: اذا كانت الملفات أكبر من الحد المسموح يمكن تصغيرها عبر استخدام المواقع التالية
https://tinyjpg.com/
https://www.ilovepdf.com/compress_pdf

كن على تواصل

كن اول من يرى المقالات و الاخبار

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

البريد الالكتروني *